Epidemiología de la salud

 

Las ideas más significativas respecto del cuidado de la salud que se incorporaron en la década del 70, continuaron en la del 80 y puede esperarse que prosigan, son las concernientes a la holística, el bienestar y la autorresponsabilidad. Estas nuevas facetas del concepto de salud determinaron una mayor conciencia de la necesidad de realizar actividades físicas, regular la dieta, controlar el estrés, y en general, cuidar el estilo de vida individual.

Como resultado surgieron los centros holísticos de salud, los centros de descanso y recuperación de la salud así como los lugares de vacaciones con aguas termales, y la población comenzó a preocuparse por su condición física y mental.

Obviamente el énfasis no se pone ya en la enfermedad sino en la salud y el bienestar, y hasta se exige un alto nivel.

De esto trata el cuidado de la salud de la comunidad. En efecto, la tarea es crear un espacio donde la gente pueda transformarse, de manera tal que el bienestar se convierta en parte de la vida.

El cambio de enfoque del cuidado de la salud, que coloca el acento en la salud en lugar de ponerlo en la enfermedad, llevó a redefinir la epidemiología de la manera siguiente: actualmente la epidemiología se ocupa de la salud y la enfermedad en grupos poblacionales, así como de los factores ( incluyendo los servicios de salud) que las determinan; y también como la ciencia que se ocupa de la ocurrencia, distribución y determinantes que afectan la salud y la enfermedad.

La característica distintiva de la epidemiología es que se ocupa de la salud de grupos y poblaciones, mientras que las disciplinas clínicas se dedican a la enfermedad en los individuos. La epidemiología siempre ha constituido una forma de analizar la salud de la comunidad. Por esta razón, se la puede definir como la ciencia que brinda recursos para la cura y prevención mediante la aplicación de técnicas epidemiológicas modernas para evaluar las necesidades de salud de los grupos de poblaciones, determinar prioridades y ponderar los resultados alcanzados.

Si se desea continuar mejorando el estado de salud de la población en general y de los pacientes en particular se debe prestar especial atención a las diferentes dimensiones de la salud (estilo de vida, medio ambiente, biología y prestación de servicios sanitarios) y aplicarlas a la administración de los servicios de salud.

 

Objetivos de la epidemiología

 

1)  estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades y describir el estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento, evaluación y administración de los sistemas de promoción y recuperación de la salud.

2)  proporcionar los datos necesarios para la comprensión de la etiología de la salud y la enfermedad.

3)  promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios de salud.

 

 

Procurar un mejor nivel de salud

 

Si deseamos mejorar el nivel de salud de la población de nuestro país, es necesario establecer un reordenamiento de las actuales prioridades de la atención de la salud poniendo mayor énfasis en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud.

El paradigma ecológico indica que se deben integrar todos los servicios de apoyo humano en el nivel de atención primaria como punto de partida para todos aquellos con dolencias o que sufren problemas de cualquier tipo. Las manifestaciones en una esfera pueden ser el efecto de causas existentes en otras.

Más aún, los adminisrtadores de salud deben extender sus servicios a la comunidad de manera de atender no solo a los pacientes que se acercan a la consulta sino también a aquellos en situación de riesgo en virtud del medio ambiente, el estilo de vida o la herencia. El objetivo debe ser la salud de la comunidad en su totalidad y de sus miembros individualmente ofreciéndoles programas preventivos.

 

Expansión de los servicios

Toda la carga que representa mejorar la práctica de la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud no puede descansar sobre la institución o los profesionales médicos en su conjunto. Es necesario ampliar el mercado de promoción de la salud, de manera que la gente comience a hacerse más responsable del cuidado de su propia salud.

De cualquier modo, si bien es imposible controlar los cambios que se producen, es preciso que los administradores logren prevenirlos y que se planifique de acuerdo con los mismos. Una forma de manejar creativa y efecientemente los servicios es orientarlos de acuerdo con las necesidades de las comunidades objetivo.

 

Un encuadre para el concepto de salud

Para poder analizar la relación entre los factores de riesgo y el estado de salud y enfermedad, es necesario contar con un amplio marco de referencia o conceptualización de la salud y sus determinantes. Tal marco de referencia deberá ser integral y operativo desde el punto de vista de una política sanitaria. Se deberán tener en cuenta dos modelos epidemiológicos: los referentes a factores causa múltiple-efecto múltiple, y aquellos relativos a los factores de riesgo, a diferencia del marco más tradicional que ponía menor énfasis en la estricta causalidad.

 

Epidemiología de la utilización de los servicios de salud

 

Factores determinantes de la utilización de los servicios:

 

1)  factores socioculturales

 

2)  factores de la organización

a)  disponibilidad de recursos

b)  accesibilidad geográfica

c)  accesibilidad social

d)  características de la estructura y proceso de la atención médica

 

3)  factores relativos al usuario

a)  factores sociodemográficos

b)  factores sociopsicológicos

 

4)  factores relativos a los profesionales

a)  factores económicos

b)  características de los profesionales

 

Ha quedado demostrado que diversos factores socioculturales y organizativos, así como los factores relativos al usuario y a los profesionales de la salud son los que determinan que la ocurrencia de una enfermedad se traduzca en utilización de los servicios de salud. En el mismo también se analizan las tendencias actuales en la utilización y luego se incluye una descripción del modelo epidemiológico para su análisis.

Los administradores de los servicios de salud deberían adoptar una perspectiva epidemiológica de la utilización, basada sobre la población y relacionada con su distrito y con sus problemas de salud en particular. El análisis de la utilización es parte de la identificación de necesidades de la población.

 

La epidemiología y el medio ambiente

 

Desde hace mucho tiempo (por lo menos desde Hipócrates) se conoce la relación entre el medio ambiente y la salud y la enfermedad. Tanto el modelo epidemiológico tradicional de causas de enfermedad (agente-huésped-medio ambiente) como el concepto de campo de salud (biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud) reconocen esta influencia del medio ambiente sobre sobre la salud.

Dentro del modelo de campo de la salud adoptado en este trabajo como contexto epidemiológico para la salud, el medio ambiente es uno de los cuatro grandes elementos que determinan las causas de enfermedad y salud. En este marco podemos decir en la definición de medio ambiente que “incluye todos los aspectos relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales el individuo tiene muy poco o ningún control”.

 

MEDICINA COMUNITARIA

Es como práctica de salud, como forma de prestación de servicios, antes que como un campo sistematizado de principios, que la medicina comunitaria se origina en Estados Unidos y se difunde hacia las sociedades dependientes con el apoyo de agencias internacionales tales como OMS y OPS.

La medicina comunitaria forma parte del proceso de extensión de la práctica médica y los determinantes de la misma en la sociedad de clases constituyen aquí también el referente más amplio para la comprensión de esta forma particular asumida por la práctica.

El hecho que la generalziación del consumo médico no se haya efectuado de igual manera en todas las sociedades capitalistas constituye el punto de referencia inicial para la delimitación del campo de la medicina comunitaria, dado que deberá tomar como objeto, por excelencia, categorías sociales hasta entonces excluidas del proceso de medicalización.

Esta extensión no se hará necesariamente a través de modalidades predominantes de producción de servicios. Requiere una nueva reestructuración de los elementos que componen la práctica médica, sobre todo una forma y un uso nuevo del trabajo médico. Esta reestructuración implicará, antes que nada, el reforzamiento sustancial de un elemento que no es extraño a la organización general de la práctica contemporánea: el uso del trabajo auxiliar de otras categorías profesionales, que se constituye en lo que podría ser llamado trabajador médico colectivo, en el sentido que, por un proceso de distribución de tareas, el cuidado se resuelve a través de un conjunto de prácticas complementarias.

La medicina comunitaria implica la emergencia, por un lado, de una medicina simplificada tecnológicamente, con referencia a la práctica médica predominante, y al mismo tiempo ampliada respecto a las funciones sociales a las que sirve de soporte.

La extensión de servicios médicos, a través de una simplificación-ampliación de las técnicas en juego, con la participación de la comunidad, son los téminos que componen básicamente el campo de la medicina comunitaria.

La problematización del carácter especializado y fragmentado del acto médico, de su eficacia y de su encarecimiento, sobre lo cual es necesario extenderse, toda vez que domina, en las últimas décadas, prácticamente toda la literatura acerca de la organización social de la asistencia médica, revela, además de la perspectiva técnica o doctrinaria en que se sitúan diferentes autores, la penetración del campo médico por lo social, en el que pesan las diferencias de conceptualización de este aspecto. Si no se puede retroceder en la trayectoria científico-tecnológica impresa a la práctica de la medicina, tampoco es posible declinar de los efectos de la penetración histórica del campo por las relaciones de clase. Por tanto, hay que buscar formas  de conciliar las tendencias que se manifiestan en la estructura interna de la práctica y en el necesario mantenimiento de los niveles de consumo.

Entre los esquemas menos radicales de reforma médica se encuentran proyectos tales como los de medicina integral, la medicina preventiva y la medicina comunitaria. Corresponder a la búsqueda de la racionalización de la práctica médica por medio de la manipulación de aspectos parciales de la estructura de producción de servicios implica, al mismo tiempo, un intento de integración de lo social a la práctica, a través de modalidades consistentes con los límites de la reforma que se proponen realizar.

Como proyecto de reforma médica, la medicina comunitaria reforma y reorienta las cuestiones ya señaladas en el campo de problemas e intentos de solución que rodean la práctica médica. Postula, en la secuencia de la medicina integral y de la medicina preventiva, la subordinación de la práctica a la dimensión social del proceso salud-enfermedad, imponiendo la superación del corte entre aspectos orgánicos y psicosociales, entre conductas preventivas y curativas, entre práctica individual y efectos colectivos de la atención a la salud. Se presenta igualmente como una respuesta a lo inadecuado de la práctica médica para atender a las necesidades de salud de las poblaciones, necesidades que deben ser solucionadas tanto como respuesta al principio del derecho a la salud como por su significación para el proceso de desarrollo social.

 

Relación entre epidemiología y medicina comunitaria.

La epidemiología para ser utilizada en la medicina comunitaria necesita adecuaciones.

Los indicadores demográficos usados para el diagnóstico de la situación de salud como serían: tasa de morbilidad, tasa de mortalidad general, tasa de mortalidad infantil, porcentaje de defunciones en menores de cinco años, esperanza de vida al nacer, tasa de mortalidad materna y perinatal, defunciones con certificado médico y otras, entran en crisis al traspolarlas al nivel comunitario.

Si la epidemiología es una base para la toma de decisiones, al ser aplicada a la medicina comunitaria debería adecuarse y enfocarse más ampliamente, no solamente notificando los números de enfermos sino detectando la población en riesgo, la prevalencia, aportando datos acerca de la magnitud de los problemas y ayudando a priorizarlos.

Según la opinión del Dr. Mario Rovere la prevalencia remite a enfermedades crónicas y la incidencia a las agudas. Los estados o daños corresponden a las enfermedades crónicas, y los episodios a enfermedades agudas.

La incidencia cuantifica los casos nuevos. Cuanto más se aleja de la gente la salud pública más se tiende a atender lo agudo.

Si se trabajase más casa por casa se conocería más lo prevalente.

La salud comunitaria aplicada a la gente cambia la agenda de lo incidente a lo prevalente.

El sensor para las enfermedades agudas es el registro y para las crónicas el archivo y la encuesta de corte.

La prioridad es directamente proporcional a la magnitud del daño. A mayor daño (mayor volumen de casos) mayor prioridad.

La magnitud se mide por mortalidad específica por causa (tasas).

Vulnerabilidad: es tenida en cuenta para ver si se puede actuar sobre las causas.

Trascendencia: es el alcance social del daño del cual nos estamos ocupando.

El diagnóstico de los problemas que afectan a la población se efectúa por medio de las tasas de morbilidad y mortalidad y mediante la proporción de defunciones por causa y edad.

El costo que ocasiona cada uno de los problemas puede medirse no solo a través del daño por enfermedad o muerte, sino también por las invalideces resultantes, el costo monetario en tratamiento y rehabilitación, y las pérdidas por lucro cesante.

En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la de otros. Se ha dicho que tales grupos son especialmente vulnerables y que algunas razones de ello pueden ser identificadas. La vulnerabilidad especial, ya sea para la salud o para la enfermedad, es el resultado de un número de caraterísticas interactuantes: biológicas, genéticas, ambientales, psicológicas, sociales, económicas, etc.; las que reunidas confieren un riesgo particular ya sea de estar sano o de sufrir una enfermedad en el futuro. Es así como las mujeres embarazadas, los niños, los migrantes, las personas de edad avanzada y los grupos con pocos recursos son especialmente vulnerables.

El hecho que las comunidades, las familias o los individuos, posean características que les confieren un riesgo especial de alteración de la salud, implica una especie de cadena causal o secuencia, por ejemplo: desnutrición-infancia-embarazo o vejez.

El enfoque de riesgo presupone una estrategia para ser tenida en cuenta con individuos, familia o comunidades, por ejemplo con el individuo: mujer embarazada que padece hipertensión arterial, tiene un mayor riesgo de tener un hijo de bajo peso al nacer.

Existen también riesgos de una comunidad derivados de la presencia de contaminación ambiental, del abastecimiento deficiente de agua, de la pobreza, de las deficiencias de los servicios de salud o de la presencia de enfermedades transmisibles.

La hipótesis sobre la que se basa el enfoque de riesgo es que mientras más exacta sea la medición del riesgo, más adecuadamente se comprenderá las necesidades de atención de la población. La cuantificación del riesgo individual no constituye un nuevo recurso, pero sí lo es su uso como herramienta administrativa para la definición de intervenciones.

Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un proceso mórbido.

Los factores de riesgo pueden ser: biológicos, ambientales, de comportamiento, relacionados con la atención de la salud, socio-culturales, económicos.

Los factores de riesgo pueden clasificarse en aquellos que pueden ser modificados y aquellos no modificables. Existen factores de riesgo con un gran poder predictivo, tales como la pobreza y su relación con el nacimiento de un niño de bajo peso.

Los factores de riesgo constituyen, por lo tanto indicadores de lo que sucede dentro de un sistema biológico y social interactuante. Una de las características del uso del enfoque de riesgo es la consideración de todas las causas sin tomar en cuenta si son médicas, intersectoriales, emocionales, políticas o económicas.

La medicina comunitaria sería generadora de ese espacio necesario para contemplar los problemas de salud percibidos por sus agentes, por la población y por lo que dicen las informaciones epidemiológicas y a través de ese “diagnóstico participativo”, abordar los problemas desde distintos ángulos y lograr la programación conjunta.

Bibliografía

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